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医療機関で支払った一部負担金が高額になった場合には、自己負担限度額を超えた金額について国保が負担します。
高額療養費を受ける場合には、申請が必要ですので市町の国保窓口に「高額療養費支給申請書」を提出してください。
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| １．70歳未満の人の場合 |
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| ①１か月の自己負担が限度額を超えたとき |
同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額（同一月分）が、下表の限度額を超えた場合、市町窓口へ申請することによりその超えた分が支給されます。（償還払い）
なお、あらかじめ保険者に申請して自己負担限度額にかかる認定証を交付されることにより、入院にかかる高額療養費について一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額にとどめることができます。（現物給付）
※保険税を滞納していると認定証の交付を受けることができない場合があります。
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| 自己負担限度額（月額） |
| 一 般 |
80,100円+A
A＝（かかった医療費−267,000円）×１％ |
| 上位所得者※１ |
150,000円+B
B＝（かかった医療費−500,000円）×１％ |
| 住民税非課税※２ |
35,400円 |
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AおよびBはそれぞれ医療費が267,000円および500,000円を超えた場合に加算されます。
※1 同一世帯の全ての国保被保険者の年間所得の合計が600万円を超える世帯の方。
※1 同一世帯の世帯主および全ての国保被保険者が住民税非課税の方。
☆くわしくは市町国保担当課にお問い合わせください。
償還払いの際は、申請してから実際に支給を受けるまで約３か月ほどかかります。
また、医療費が高額で支払いが困難なとき、高額療養費貸付制度を利用できる場合がありますので、国保窓口にご相談下さい。
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| ②同じ国保世帯内で合算して限度額を超えたとき |
1つの国保世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合（同一月分）、市町窓口へ申請することによりそれらを合算して、限度額を超えた分が支給されます（世帯合算）。
※世帯合算は、家族の一部負担金を合算する場合だけでなく、同じ人が同じ月内に複数の医療機関等で一部負担金を支払っている場合にも適用できます。
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| ③高額療養費の支給を年4回以上受けたとき |
過去12か月間に、同じ世帯で4回以上高額療養費の支給を受けたとき、市町窓口へ申請することにより4回目からは、1か月に下記の限度額を超えた分が支給されます（多数該当）。
4回目以降の限度額
（月額） |
一 般 |
44,400円 |
| 上位所得者 |
83,400円 |
| 住民税非課税世帯 |
24,600円 |
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| ④高額な治療を長期間続ける場合 |
長期にわたり高額な医療費が必要な疾病で、厚生労働大臣が指定する特定疾病（血友病、血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全）については、国保に申請して交付される「特定疾病療養受療証」を病院の窓口に提出すれば、年齢を問わず、毎月の自己負担限度額は10,000円までとなります。
ただし、慢性腎不全で人工透析を要する上位所得者については、毎月の自己負担額は20,000円までとなります。 |
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【70歳未満の方】自己負担額の計算上の注意
| 1. |
月の1日から月末までの１カ月（暦月）ごとに計算します。 |
| 2. |
保険がきかない差額ベッド代、入院時食事療養費にかかる標準負担額などは、支給の対象外。 |
| 3. |
ひとつの病院、診療所ごとに計算。（病院によっては外来の場合、各診療科は別計算となります。）（歯科は別） |
| 4. |
ひとつの病院、診療所でも、外来と入院は別計算。 |
| 5. |
院外処方で調剤をうけたときは一部負担金と合算します。 |
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| 2．70歳以上の人（老人保健対象者を除く）の場合 |
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| ●1か月の自己負担が限度額を超えたとき |
| 同じ人が同じ月内に支払った自己負担額（同一月分、入院については限度額まで）が、下表の限度額を超えた場合、市町窓口へ申請することにより、超えた分があとから支給されます。 |
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| 自己負担限度額（月額） |
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負担割合 |
外来の限度額
（個人ごとに計算） |
入院および世帯ごとの限度額 |
| 一般 |
1割 |
12,000円 |
44,400円 |
現役並み所得者
※1 |
3割 |
44,400円 |
80,100円＋ A
A＝（かかった医療費−267,000円）×1％
（44,400円）※4 |
| 住民税非課税 |
Ⅱ
※2 |
1割 |
8,000円 |
24,600円 |
Ⅰ
※3 |
15,000円 |
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| Aはかかった医療費が267，000円を超えた場合に加算されます。 |
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| ※１ |
同一世帯に一定の所得（課税所得145万円）以上の70歳以上の国保被保険者がいる方。ただし、70歳以上の国保被保険者の収入の合計が、一定額未満（単身世帯の場合：年収383万円未満、二人以上の世帯の場合：年収520万円未満）である旨、申請があった場合は、「一般」の区分と同様になります。 |
| ※２ |
同一世帯主および全ての国保被保険者が住民税非課税の方。 |
| ※３ |
同一世帯の世帯主および全ての国保被保険者が住民税非課税の世帯で、世帯員の所得が一定基準に満たない方。 |
| ※４ |
（ ）内の数字は年4回以上、高額療養費を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額 |
| ※ |
人工透析を行っている慢性腎不全、血友病等の自己負担限度額は10，000円となります。 |
| ※ |
住民税非課税Ⅰ・Ⅱに該当する方は、市町国保担当窓口で「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請してください。 |
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| ☆くわしくは、市町国保担当課にお問い合わせください。 |
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| 【例】限度額を超えた場合の計算例（一般世帯） |
| 夫がA病院（外来）で自己負担 |
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10,000円 |
| B病院（外来）で自己負担 |
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10,000円 |
| 妻がC病院（入院）で自己負担 |
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40,000円 |
| ・外来分 |
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| 20,000円 − 12,000円＝ 8,000円 が支給されます……① |
| （外来自己負担計）（外来の限度額） |
| ・入院分 |
| 40,000円 |
| ・世帯計（外来分＋入院分） |
12,000円＋40,000円＝ 52,000円
（世帯の自己負担限度額は44,400円） |
| 52,000円−44,400円＝ 7,600円 が支給されます……② |
| ・支給される高額療養費の合計は ① ＋ ② ＝ 15,600円 |
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【70歳以上の方】自己負担額の計算上の注意
| 1. |
月の1日から月末までの１カ月（暦月）ごとに計算します。 |
| 2. |
保険がきかない差額ベッド代、入院時食事療養費にかかる標準負担額などは、支給の対象外。 |
| 3. |
外来では個人ごとに各医療機関に支払った一部負担金を合計し、限度額を超えた分を計算します。 |
| 4. |
入院では、医療機関に１カ月に支払う一部負担金は、世帯の限度額までとなります。 |
| 5. |
世帯ごとの支給額は、まず個人ごとに外来の支給額を計算し、さらに入院の一部負担金と合わせて世帯の限度額を超えた分を計算します。 |
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| 70歳未満と70歳以上の方（後期高齢者医療対象者を除く）が同じ国保世帯の場合も合算することができます。 |
| 70歳未満と70歳以上（後期高齢者医療対象者を除く）の人が同じ国保世帯で合算する場合は、70歳未満と70歳以上に分け、70歳以上の人は外来の個人単位で限度額をまとめ、その後入院を含めて世帯の70歳以上の限度額を適用。これに70歳未満の合算対象基準額を合わせて国保世帯全体での限度額を適用します。 |
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